DEFINISI
Hepatitis B adalah peradangan hepar
disebabkan virus hepatitis B. Hepatitis akut
apabila inflamasi hepar akibat infeksi virus
hepatitis setelah masa inkubasi virus 30- 180
hari atau 8 – 12 minggu; disebut hepatitis
kronik apabila telah lebih dari 6 bulan.
ETIOLOGI
Virus hepatitis B adalah virus DNA sirkuler
berantai ganda Family Hepadnaviridae,
mempunyai 3 jenis antigen, yaitu antigen
surface hepatitis B (HBsAg) yang terdapat
pada mantel (envelope virus), antigen core
hepatitis B (HbcAg) terdapat pada inti dan
antigen “e” hepatitis B (HBeAg) terdapat
pada nukleokapsid virus. Ketiga jenis antigen
ini menimbulkan respons antibodi spesifik
terhadap antigen – antigen disebut anti-HBs, anti-HBe, dan anti-HBc.
Manifestasi Klinis
Gejala klinis hepatitis B akut seperti mual,
muntah, nyeri kepala, dan malaise diikuti
jaundice muncul setelah 1–2 minggu. Saat
timbul ikterus, umumnya gejala klinis membaik.
Pada hepatitis B akut, 90% mengalami resolusi
dan 10% menjadi hepatitis B kronik.
Hepatitis B kronik umumnya asimptomatik,
gejala klinis yang mungkin timbul adalah
anoreksia menetap, penurunan berat badan,
fatigue, hepatosplenomegali, artritis, vaskulitis,
glomerulonefritis, miokarditis, mielitis
transversa, dan neuropatiperifer.
Pemeriksaan
Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan
antara lain pemeriksaan serologi. Setelah
terinfeksi, marker pertama yang terbentuk
adalah HBsAg. HBsAg sudah ditemukan
dalam darah pada masa inkubasi 30 – 180
hari, titer antigen tertinggi dicapai saat
timbul gejala klinis disertai peningkatan ALT.
Resolusi hepatitis ditandai dengan HBsAg
tidak terdeteksi dan terbentuknya anti-HBs dalam 3–4 bulan. Anti-HBs menunjukkan
imunitas terhadap infeksi HBV. Anti-HBs juga
dapat terdeteksi 4–6 bulan setelah mendapat
HBIG. HBsAg yang menetap selama 6 bulan
atau lebih menunjukkan adanya infeksi
hepatitis B kronik. HBsAg negatif dengan HBV
DNA yang terdeteksi menandakan infeksi
tersembunyi. HBsAg positif dapat bersifat
sementara, yaitu 18 hari setelah vaksinasi dan
52 hari pada pasien hemodialisis. Anti-Hbc
(IgM dan IgG) terdeteksi 1–2 minggu setelah
HBsAg positif, IgM anti-Hbc umumnya tidak
terdeteksi setelah 6 bulan, dan IgG anti-Hbc
menetap jangka panjang atau seumur hidup.
HbeAg menandakan virus aktif bereplikasi
dan berkorelasi dengan tingginya HBV DNA.
Anti-Hbe menandakan virus tidak bereplikasi,
HbeAg dapat positif kembali, apabila virus
kembali aktif. Anti-Hbc positif menandakan
infeksi sebelumnya atau sedang terinfeksi
akut.
Saat pemeriksaan akan didapatkan: serum
bilirubin umumnya meningkat 40–4000 U/L
saat ikterus, ALT meningkat, prothrombin
time memanjang, serum albumin menurun,
hipoglikemia, gejala mual muntah, dan
gangguan sistem saraf pusat, dalam hal ini
pasien wajib dirawat inap.9
Pada hepatitis
B kronik asimptomatik dapat dilakukan
pemeriksaan biopsi hepar untuk deteksi
inflamasi akut, nekrosis, dan fibrosis yang
mungkin berlanjut menjadi sirosis.
PENGARUH INFEKSI HEPATITIS B DALAM
KEHAMILAN
Sirosis hepatis dapat menyebabkan infertilitas
karena disfungsi hipotalamus dan hipofisis. Tanpa immunoprophylaxis, 40% bayi yang
lahir dari ibu terinfeksi VHB di Amerika
Serikat menjadi infeksi VHB kronik, dan 1 dari
4 bayi tersebut meninggal akibat penyakit
hepar kronik. Risiko pada ibu hamil adalah
ruptur varises esofagus dan menyebabkan
perdarahan (20–25%), khususnya pada
trimester kedua, jaundice dan ruptur
aneurisma limpa. Pasien sirosis memiliki risiko
dekompensasi VHB saat perinatal. Berdasarkan
studi retrospektif pada 400 ibu dengan sirosis
VHB, dijumpai 15% serangan berat saat hamil,
1,8% kematian maternal, dan 5,2% kematian
fetus. Mengingat prognosis jangka panjang
yang buruk, pada ibu hamil dengan hepatitis
B kronik disarankan menjalani transplantasi
hepar, aborsi, dan sterilisasi.
Kehamilan tidak langsung berpengaruh
terhadap VHB. Perubahan viral load dan
enzim hati disebabkan perubahan sistem
imun, yaitu: perubahan keseimbangan Th1
dan Th2, serta menurunkan respons imun
terhadap infeksi hepatitis B. Tujuan perubahan
adalah mencegah penolakan fetus terhadap
sistem imun tubuh ibu. Hal ini menyebabkan
peningkatan DNA VHB dan penurunan ALT. Setelah melahirkan, sistem imun akan kembali
dan menyebabkan peningkatan ALT dan
penurunan DNA VHB.
TRANSMISI
Risiko menjadi hepatitis B kronik berhubungan
erat dengan faktor usia pertama terinfeksi;
bervariasi: 90% pada bayi, 50% pada balita,
dan 10% pada dewasa immunocompromised
HIV, kemoterapi, dan resipien transplan.9
Risiko MTCT (mother to child transmission)
berhubungan dengan HBeAg ibu; 70–90%
transmisi pada HBeAg ibu positif, 10–40%
pada HBeAg ibu negatif. Transmisi lebih
tinggi pada ibu dengan HBeAg positif
daripada HBsAg positif, karena HBeAg dapat
melewati plasenta dan menginduksi toleransi
T-sel di uterus, infeksi VHB intrauterine
(mekanismenya belum jelas), menyebabkan
immunoprophylaxis tidak berhasil pada 3–13%
anak. Tingginya kadar serum DNA VHB pada
wanita hamil juga merupakan risiko infeksi
intrauterine, karena DNA VHB dan titer HBsAg
darah umbilikal berhubungan.
Risiko terinfeksi VHB pada bayi yang dilahirkan
dengan operasi Caesar tidak berbeda
signifikan dibandingkan persalinan normal. Berdasarkan data Beijing tahun 2007 – 2011,
pada 1409 bayi lahir dari ibu HBsAg positif dan
mendapat immunoprophylaxis saat lahir, risiko
MTCT 1,4% pada Caesar elektif, 3,4% pada
persalinan per vaginam, dan 4,2% pada urgent caesarean delivery.
Walaupun virus dijumpai dalam ASI, insidens
transmisi tidak berbeda dibandingkan
pemberian susu formula. Menyusui harus
dihindari apabila puting ibu luka atau berdarah.
Ibu terinfeksi VHB bukan kontraindikasi untuk
menyusui.
TATALAKSANA
The American Congress of Obstetrics and
Gynecology (ACOG) merekomendasikan
skrining VHB pada wanita hamil. Nilai
HBsAg dan antibodi harus diperiksa pada
pemeriksaan prenatal. Apabila HBsAg
dan anti-HBsAg negatif, vaksin VHB dapat
diberikan pada pasien risiko tinggi. Jika
hasil pemeriksaan HBsAg positif, maka
harus dilakukan pemeriksaan VHB DNA
kuantitatif pada minggu ke-28. ACOG
merekomendasikan untuk merujuk pasien
jika titer virus >20.000 IU/mL, ALT > 19 IU/mL, atau HbeAg positif. Apabila DNA VHB lebih
dari 1 juta kopi (200.000 IU/mL), terapi antiviral
direkomendasikan pada usia kehamilan 28 –
32 minggu. Apabila titer virus <200.000 IU/mL,
terapi antiviral dapat diberikan jika memiliki
gejala hepatitis B virus aktif dan sirosis.
Pada wanita VHB kronik tidak hamil dan dalam
rentang usia subur, tujuan terapi adalah
untuk mengetahui tingkat keparahan dan
menentukan terapi yang tepat. Pasien VHB
kronik yang ingin hamil tidak diterapi antivirus
karena risiko gangguan organogenesis.
Pasien dengan gejala virus hepatitis B yang
signifikan, seperti fibrosis dan sirosis, harus
diterapi antivirus untuk mencegah kambuh
saat hamil. Interferon-pegylated merupakan
terapi utama untuk infeksi VHB kronik. Pasien
harus menunggu 18 bulan (12 bulan terapi
dan 6 bulan untuk respons terapi) sebelum
mencoba hamil.
Tujuan utama terapi antiviral pasien hamil
adalah untuk mengurangi risiko transmisi virus
secara vertikal. Anti-virus lini pertama yang
direkomendasikan adalah yang resistensinya
rendah (contoh: tenofovir and entecavir). Antivirus yang aman, namun resistensi tinggi
(contoh: lamivudine dan telbivudine), dapat
menyebabkan reaksi resisten dengan obat
lain. American College of Gastroenterology
(ACG) dan AASLD merekomendasikan inisiasi
antiviral dengan tenofovir dan entecavir
pada pasien indeks viremik tinggi saat usia
kehamilan 28–32 minggu. Pada sebuah
percobaan prospektif, telbivudin 600 mg/
hari diberikan pada ibu usia kehamilan 20-32
minggu dengan indeks viremik tinggi; terdapat
penurunan viral load yang signifikan, berarti
tidak terdeteksi transmisi janin; telbivudin
dapat digunakan dalam pencegahan MTCT. Durasi pengobatan post partum bervariasi
0 – 3 bulan, bergantung pada: inisiasi awal
pengobatan, positif HBsAg, dan menyusui.
Penghentian obat perlu memperhatikan risiko
kekambuhan akibat efek withdrawal obat antivirus dalam 6 bulan.
Jika persalinan lebih dari 14 jam pada ibu
hamil dengan titer HBV tinggi (3,5 pg /mL)
atau HBeAg positif, lebih baik dilakukan SC.
Persalinan normal diusahakan dengan trauma
sekecil mungkin dan rawat bersama ahli
penyakit dalam. Pada pasien dengan titer
DNA VHB <1 juta kopi/mL, persalinan normal
tidak berisiko secara signifikan untuk transmisi
kepada anak. Persalinan SC direkomendasikan
pada pasien dengan DNA VHB > 1 juta kopi/
mL; tidak dijumpai perbedaan signifikan
pada luaran bayi yang dilahirkan secara SC dan persalinan per vaginam. Studi metaanalisis menunjukkan risiko berkurang sebesar
17,5% pada SC dibandingkan dengan hanya
pemberian immunoprophylaxis.
PENCEGAHAN
Semua wanita hamil wajib diperiksa HBsAg
saat pemeriksaan setiap kehamilan trimester
pertama, walaupun pernah mendapat
vaksinasi untuk mendapat informasi status
HBsAg ibu dan menentukan saat profilaksis
untuk bayi. Semua wanita hamil dengan
HBsAg positif wajib diperiksa nilai DNA
VHB, untuk menentukan terapi antiviral. Wanita hamil dengan faktor risiko infeksi
VHB (memiliki pasangan seksual lebih dari
satu dalam 6 bulan terakhir, infeksi saluran
kemih, menggunakan narkotika injeksi) wajib
divaksinasi.
Pemberian imunisasi hepatitis B pada
bayi berdasarkan status HBsAg ibu saat
melahirkan. Bayi lahir dari ibu HBsAg positif
mendapat 0,5 mL HBIg dan 5 mcg (0,5 mL)
vaksin rekombinan di ekstremitas bawah
yang berbeda 12 jam setelah lahir. Pada bayi
lahir dengan berat badan kurang dari 2000 g,
dosis vaksin pertama tidak dianggap sebagai
bagian dari paket vaksin karena potensi
immunogenicity hepatitis B rendah, sehingga
dosis vaksin total 4 dosis. Setelah vaksinasi
selesai, dilakukan pemeriksaan anti-Hbs dan
HBsAg pada usia 9 – 12 bulan untuk menilai
konsentrasi anti-Hbs. Pemeriksaan tidak
boleh sebelum usia 9 bulan untuk mencegah
deteksi pasif anti-Hbs dari HBIG yang diberikan
saat lahir dan untuk memaksimalkan deteksi
infeksi HBV. Pemeriksaan anti-Hbc tidak direkomendasikan, karena anti-Hbc didapat
secara pasif dari ibu HBsAg positif, sampai usia
24 bulan.
Bayi yang lahir dari ibu yang tidak diketahui
status HBsAg nya, namun terdapat tanda
infeksi (terdeteksi VHB DNA, HbeAg positif,
atau diketahui terinfeksi kronik VHB), harus
ditangani seperti jika lahir dari ibu HBsAg
positif. Ibu yang mau melahirkan dan tidak
diketahui status HBsAgnya, harus segera
dilakukan pemeriksaan darah.
Bayi yang lahir dari ibu yang tidak diketahui
status HBsAgnya dengan BBL ≥ 2000 gram
diberi vaksin hepatitis B (tanpa HBIG), yaitu:
5 mcg (0,5 mL) vaksin rekombinan atau 10
mcg (0,5 mL) vaksin asal plasma dalam 12 jam
setelah lahir. Dosis kedua diberikan pada umur
1-2 bulan dan dosis ketiga pada umur 6 bulan.
Jika kemudian diketahui ibu mengidap HBsAg
positif segera berikan 0,5 mL HBIG (sebelum
anak berusia satu minggu). Pada bayi dengan
BBL <2000 gram dan tidak diketahui status
HBsAg ibu dalam 12 jam setelah lahir, bayi
diberi vaksin hepatitis B dan HBIG.
Bayi HBsAg negatif dengan anti-Hbs ≥
10 mIU/mL, terproteksi dan tidak perlu
pengobatan lebih lanjut. Bayi dengan antiHbs < 10 mIU/mL harus divaksinasi ulang
Hepatitis B single dose dan diperiksa serologi
1–2 bulan kemudian. Bayi yang anti-Hbsnya
tetap rendah setelah revaksinasi wajib
divaksinasi dengan penambahan 2 dosis, dan
pemeriksaan serologi 1–2 bulan kemudian.
Bayi HBsAg positif sebaiknya dirujuk untuk
pemeriksaan lebih lanjut.
Bayi lahir dari ibu HBsAg negatif diberi dosis
minimal 2,5 mcg (0,25 mL) vaksin rekombinan,
sedangkan jika digunakan vaksin berasal dari
plasma, dosis 10 mcg (0,5 mL) intramuskular
saat lahir sampai usia 2 bulan. Dosis kedua
diberikan pada umur 1-4 bulan, dosis ketiga
pada umur 6-18 bulan. Ulangan imunisasi
hepatitis B diberikan pada umur 10-12 tahun.
Video Penjelasan
Referensi
https://cdkjournal.com/index.php/CDK/article/view/379
https://www.youtube.com/watch?v=wNy5IljC_nc
Gozali, A., P. (2020). Tatalaksana dan Pencegahan Hepatitis B dalam Kehamilan. Cermin Dunia Kedokteran, Volume 47, Nomor 5, 355-358.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar